Långvarig smärta, stress och vad man kan göra åt det

Jag tänkte ännu en gång dela med mig av ett skolarbete jag har gjort under hösten. Inte för att jag har någon konstig idé om att skolarbeten skulle vara intressanta per se - då kan in gå till Mimersbrunn istället tänker jag. Nej, utan för att innehållet i de här arbetena jag gör är så pass intressanta att jag vill dela med mig.

Då jag inte kunde närvara vid själva presentationen så var vi så pass moderna att jag kunde göra en Youtube-presentation istället. Uppskattar 2018-känslan!

Otroligt “medical” utformad… och raka motsatsen till färgglad Youtuber-vibe, men här är det innehållet som får tala va ;)

Så, det är alltså långvarig smärta jag tänkte fördjupa mig lite kring. Det är många (inklusive jag) som drabbas av långvarig smärta, kanske framförallt i huvud, nacke, axlar eller lite diffust runt om i hela kroppen.

Vad är orsakerna till långvarig smärta?

Vilken koppling har långvarig smärta till stress?

Hur behandlar man långvarig smärta på bästa sätt?

pexels-photo-531880.jpeg

Smärta och psykisk ohälsa är idag de vanligaste orsakerna till att vi söker vård, och värkbesvär är de vanligaste diagnoserna vid nybeviljade sjuk- och aktivitetsersättningar.

Ungefär 40 % av den svenska befolkningen lider av långvarig eller återkommande smärta i någon grad (!)

Vad räknas som långvarig smärta? Med långvarig smärta menar man smärta (av olika karaktär) som har förekommit i minst 3-6 månader, det vill säga ungefär den tid det normalt tar för en skada att läka. Smärtan behöver inte upplevas hela tiden för att kallas långvarig utan kan komma och gå, som migrän till exempel. Det är vanligt att smärtan sprider sig eller förvärras vid belastning.



“Persistent pain - It comes from the brain, and it can be retrained”



Man vet idag att långvarig smärta ofta kommer ifrån hjärnan själv. Det är inte så att vi “hittar på” smärtan. Det är ingen fixidé om vi säger så, men efter en tid så sker förändringar i hjärnan och den centrala nervsystemet som bidrar till att smärtan stannar kvar och sprider en generellt dålig känsla över våra liv.

Tidigare har man försökt skilja mellan psykisk och fysisk smärta, men idag har man insett att det är felaktigt att göra en sån skillnad. Smärtsystemet bearbetar inte bara fysisk smärta utan även emotionell smärta och hur en individ upplever smärtan påverkas av psykiska, sociala, kulturella och existentiella faktorer, miljöfaktorer och tidigare upplevelser och erfarenheter av smärta. Smärtan är en unik upplevelse för varje individ och en reaktion som sker i hjärnan. Hur vi tolkar den här upplevelsen har även inverkan på hur smärtan uppfattas. Smärta som uppfattas som farlig kan förstärkas och tvärtom.

Varför utvecklar människor långvarig smärta? Här kan ni kika på Youtube-videon om ni inte har gjort det ännu. Smärtmekanismen när den fungerar normalt är tänkt att fungera som ett alarmsystem, som ska uppmärksamma oss på att något kan vara fel i vår omgivning, eventuellt förbereda oss för kamp eller flykt eller för att signalera att förändra någonting i situationen. En vanlig smärtreaktion kommer plötsligt (AJ!) och går också över relativt snabbt (beroende på skadans omfattning förstås). Men vid långvarig smärta som kronisk ryggvärk, nack- och axelsmärta, migrän, muskelvärk och fibromyalgi till exempel ser mekanismen annorlunda ut och man vet idag inte riktigt vad denna typ av smärta har för funktion. Förmodligen ingen?

Normalt har vi ett “alarmsystem” som är själva smärtmekanismen med signaler som går utifrån kroppen och in mot det centrala nervsystemet. Men vi har också ett “bromssystem” där vissa hormoner (serotonin och noradrenalin) ska dämpa smärtan så att den inte blir outhärdlig. Det är dessa två system som vid utvecklingen av långvarig smärta på ett eller annat sätt rubbas.

Jag ska nu beskriva tre teorier till varför långvarig smärta utvecklas, central sensitisering, the fear-avoidance-model och askungeteorin.

 
FabNFree-Free-Vintage-Brain-Graphic.jpg

CENTRAL SENSITISERING:

När vår hjärna under lång tid att fått inkommande signaler från kroppen via nervsystemet kan ryggmärgens nervceller och avkännare för smärta blir överbelastade.

Då kan en förändring i det centrala nervsystemet uppstå, dvs ryggmärgen och hjärnan. Trots att själva skadan på vävnaden är läkt kan nervcellerna fortsätta att reagera starkt.

Vid en sådan här situation kan lättare muskelarbete eller lätt tryck kan ge upphov till mer smärta. Nervcellerna förstärker felaktigt smärtsignalerna.

Samtidigt fungerar den naturliga smärtbromsen allt sämre, till följd av brist på noradrenalin och serotonin (ibland till följd av nedstämdhet / depression).

On top of this…

När den centrala smärtregleringen är satt ur spel finns det risk för att smärtan sprider sig eller “vandrar runt” till andra delar av kroppen. Om man dessutom lider av stress, oro, ångest, depression och sömnsvårigheter minskar serotoninet ytterligare och smärtbromsen fungerar allt sämre. Det är alltså en negativ spiral man hamnar i.

Det var lite om hur själva förändringen i nervsystemet uppstår, rent fysiologiskt… Men vårt beteende kring smärtan har också inverkan.

 

THE FEAR AVOIDANCE MODEL

Untitled.png

Enligt the fear-avoidance-model handlar utvecklingen av långvarig smärta om en kognitiv, emotionell och beteendemässig process som bidrar till att vi inte släpper taget om smärtan (den vidmakthålls). Åter igen, det är inte en fixidé, det är så vår hjärna funkar!

En ond cirkel skapas lätt då en skada ger upphov till smärta. Vår tolkning och uppfattning av smärtsignalerna har stor inverkan på hur utfallet kommer att bli. Reagerar vi med katastroftankar och rädsla leder det till hyperuppmärksamhet och undvikandebeteenden, till exempel att vi undviker att röra på oss eller utföra vissa aktiviteter, vilket i sin tur förvärrar smärtupplevelsen. Fortsatt rädsla och ytterligare undvikandebeteenden följs av ytterligare smärta. Det är inte ovanligt att man till exempel blir allt mer inaktiv av rädsla för att smärtan ska förvärras av fysisk aktivitet till exempel.

Vi gör färre och färre saker som vi egentligen vill göra och blir mindre funktionella helt enkelt, tappar glöden och blir nedstämda. I förlängningen leder detta till ännu mer smärta.

En alternativ spiral med mer positiva effekter åstadkommer vi om vi lyckas bryta katastroftankarna och rädsla. Att konfrontera rädslan och aktivera oss, dvs fortsätta med både sociala och fysiska aktiviteter trots smärtan, leder (tro det eller ej) till återhämtning. Ofta leder inte undvikande-beteenden till mindre smärta, snarare tvärt om? Vi vet idag att fysisk inaktivitet till följd av smärta många gånger förvärrar smärtan och sociala aktiviteter förvärrar åtminstone inte smärtan. Goda relationer är bara positivt i den här bemärkelsen!

 

ASKUNGETEORIN:

”Först upp på morgonen – sist i säng på kvällen

Så såg Askungens liv ut. Det har visat sig att vissa muskelfibrer (typ 1-fibrer) i kroppen lever samma tuffa liv. De aktiveras lättast (först upp på morgonen) och slappnar av sist (sist i säng på kvällen). Det kan i vissa fall bara krävas tankeverksamhet (kognitiv aktivitet) för att dessa lätt-aktiverade muskelfibrer ska triggas. Vid brist på återhämtning aktiveras musklerna under lång tid utan vila. För att dessa muskelfibrer ska återhämta sig krävs fullständig avslappning.

Smärta och stress samexisterar ofta. Kronisk stress innebär ofta anspänning musklerna som i längden kan leda till just smärta och annan typ av ohälsa. Exempelvis finns ett tydligt samband mellan utmattningssyndrom och smärta i nacke, axlar och skuldror. HPA-axeln, som man brukar benämna stressystemet, är aktiverat både vid långvarig stress och vid långvarig smärta.

Vissa hävdar till och med att smärta är en typ av stress.

images.png

“Det är inte hur vi har det, utan hur vi tar det”

Ett citat som jag många gånger har stört mig på - hur stor skillnad kan det göra? Men när det gäller smärta så har vi nog faktiskt mycket att vinna på att tänka mer så. Tankar, förhållningssätt och attityd är A och O här.

BEHANDLING AV LÅNGVARIG SMÄRTA

Den bästa och mest långsiktiga behandlingen vid långvarig smärta kallas för multimodal rehabilitering. Denna typ av behandling innebär en kombination av psykologiska insatser, fysisk aktivitet och sjukgymnastik och kräver tvärdisciplinära team med specialistläkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog och kurator.

Viktiga delar i behandlingen:


1. Att skapa förståelse för smärtmekanismen

Kunskap om och delaktighet i den egna behandlingen är mycket viktigt vid långvarig smärta. Allra helst vid sensitiserad smärta, då man troligtvis kan komma att behöva acceptera att smärtan kanske inte helt kommer att försvinna. Det går att återställa störningarna i det centrala nervsystemet och stärka “smärtbromsen” igen, men det kan ta lång tid och kräver mycket arbete. Det viktigaste att förstå är att det är en själv som måste göra största delen av jobbet själv. Det är nog så tufft att inse, att det inte finns några snabba lösningar.

2. Att lära sig att hantera smärtan

Oftast handlar det som sagt inte om att bota / bli av med smärtan helt, utan att lära sig att leva med en del av smärtan och få den under så bra kontroll som möjligt. Därför är det mycket viktigt att minska rädslan för smärtan (tillbaka till fear-avoidance-modellen) och hanterar katastroftankarna. Här fungerar ACT eller KBT-terapi bra för att skapa nya copingstrategier.

Förutsatt att man har fått en fullgod utredning och smärtanalys handlar en del i behandlingen om att acceptera att man inte behöver mer utredning. Då smärtan enligt smärtmekanismen kan kvarstå trots att vävnadsskadan är läkt så handlar det nu istället om att acceptera och behandla smärtan i sig. Detta kan utgöra ett viktigt steg för att komma vidare i behandlingen.

3. Att skapa nya positiva vanor och balans i vardagen

Att få patienten/klienten att fundera på hur man agerar med tanke på smärtan är en del av tillfrisknandet. Med fortsatt KBT eller ACT jobbar man med dessa tankar och beteenden samt introducerar nya hälsobeteenden:

  • Avspänning, avslappning och massage

  • Anpassning av vardagsaktiviteter / struktur i tillvaron

  • Social gemenskap och trygghet

  • Anpassning av fysisk aktivitet - Att röra på sig för lite kan förvärra värken med tiden. Endorfiner frisätts vid träning vilket har smärtlindrande effekt. Fysisk aktivitet är även det bästa sättet att återställa kroppens inneboende “smärtbroms”.

  • Stresshantering - Att lära sig att varva ner nervsystemet. Det har inte bara förmågan att minska på smärtan, utan ger också bättre välmående över lag. Många av ovan nämnda aktiviteter / hälsobeteenden går hand i hand med stresshanteringen.

4. Hantering av nedstämdhet, oro och sömnsvårigheter

Oro, nedstämdhet och sömnsvårigheter är riskfaktorer för att fortsatt smärtproblematik och är viktigt att behandla i sig. Genom att acceptera smärtan kan man minska nedstämdheten och stressen till följd av smärtan, och undvika automatiska rädslor och begränsningar.

5. Eventuell medicinering:

Läkemedel bör endast ses som en liten del av behandlingen. Tyvärr ligger vården efter när det gäller behandling av långvarig smärta, och är bättre rustad för att hantera den akuta typen av smärta där läkemedel har en bättre verkan. (12) Vanliga läkemedel vid långvarig smärta är till exempel:

  • Läkemedel med paracetamol

  • Antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel

  • Opioider

  • SNRI (serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare)

  • Vissa epilepsiläkemedel

  • Muskelavslappnande medel

Utifrån de här punkterna kan man sedan skapa en “smärtplan” och sätta realistiska mål.

SAMMANFATTNING

Att leva med långvarig smärta har en begränsande och förminskande effekt på livet. Det påverkar vårt fysiska och psykiska mående i hög grad, och kan leda till nedstämdhet och hopplöshet. Vi vet att omkring 40% av Sveriges befolkningen i någon grad lider av långvarig eller återkommande smärta, som till exempel kronisk ryggvärk, nack- och axelsmärta, migrän, muskelvärk och fibromyalgi.

Långvarig smärta kan leda till förändringar i det centrala nervsystemet som leder till att smärtsystemet blir överkänsligt - central sensitisering. Vår psykiska hälsa och stressnivå har stor inverkan på smärtan och är viktiga delar att reda ut vid diagnostisering/smärtanalys. Lika viktigt är det att att utreda eventuella rädslor och katastroftankar till följd av smärtupplevelsen.

Behandlingen av långvarig smärta handlar i stor utsträckning om att jobba med våra tolkningar, beteenden och känslomässiga hantering av smärtan. Bäst fungerar den multimodala rehabiliteringsmetoden med en tvärprofessionella team och en kombination av psykologiska insatser, fysisk aktivitet och sjukgymnastik som går att finna på smärtmottagningar.